| 姓 名 | 性別 | 出生年月 | ||||||||||
| 民 族 | 黨派 | 職務(wù)職稱 | ||||||||||
| 專 業(yè) | （所學(xué)專業(yè)及現(xiàn)工作專業(yè)） | |||||||||||
| 單位名稱 | ||||||||||||
| 通訊地址 | ||||||||||||
| 郵政編碼 | ||||||||||||
| 電話（座機(jī)、手機(jī)） | ||||||||||||
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社會(huì)任職情況 院士；省級(jí)以上專家；市級(jí)以上人大、政協(xié)、民族黨派常委以上；全國(guó)社團(tuán)理事以上。 |
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本 人 業(yè) 務(wù) 情況 簡(jiǎn) 介 |
（簡(jiǎn)歷內(nèi)容：最高學(xué)歷，主要科技成果及獎(jiǎng)勵(lì)、科研項(xiàng)目、正式出版物。） 個(gè)人簽字（章）： |
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單位 意 見(jiàn) |
單位蓋章 年 月 日 |
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| 委員會(huì)意見(jiàn) |
蓋章/負(fù)責(zé)人簽字 年 月 日 |
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| （請(qǐng)正反面打印本表） |
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